TFOS DEWS II - Informe de definición y clasificación de TFOS DEWS II
Jennifer P. Craig, MCOptom, PhD1, Kelly K. Nichols, OD, PhD1, Esen K. Akpek, MD, Barbara Caffery, OD, PhD, Harminder S. Dua, MD, PhD, Choun-Ki Joo, MD, PhD, Zuguo Liu, MD, PhD, J. Daniel Nelson, MD, Jason J. Nichols, OD, PhD, Kazuo Tsubota, MD, PhD, Fiona Stapleton, MCOptom, PhD
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RESUMEN
Los objetivos del Subcomité de Definición y Clasificación del TFOS DEWS II eran crear una definición basada en evidencias y un sistema de clasificación actual para la enfermedad del ojo seco (EOS). La nueva definición reconoce la naturaleza multifactorial del ojo seco como una enfermedad en la que la pérdida de la homeostasis de la película lagrimal es el concepto fisiopatológico central. Los síntomas oculares, como un término más amplio que engloba informes de molestias o alteraciones visuales, aparecen en la definición y se determinó que es importante incluir en la definición las etiologías clave de inestabilidad de la película lagrimal, hiperosmolaridad, e inflamación y daño de la superficie ocular. A tenor de los nuevos datos, las anomalías neurosensoriales también se incluyeron en la definición por primera vez. En la clasificación de la EOS, la evidencia reciente respalda un sistema basado en la fisiopatología en la que el déficit acuoso y el ojo seco evaporativo existen como un continuo, de tal forma que los elementos de cada uno se consideran para el diagnóstico y la gestión. Un elemento central del sistema es un diagnóstico positivo de EOS con signos y síntomas, y esto se dirige hacia la gestión para restablecer la homeostasis. El sistema también permite considerar varias manifestaciones relacionadas, como enfermedad no obvia que afecta a los signos de la superficie ocular sin síntomas relacionados, incluidas afecciones neurotróficas en las que existe sensación disfuncional, y casos en los que existen síntomas sin signos demostrables en la superficie ocular, incluido el dolor neuropático. Este enfoque no está destinado a sustituir a la evaluación y el criterio clínicos, pero debe ser útil para guiar la gestión y la investigación clínicas.
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Las últimas tres décadas han sido testigo del crecimiento de la concienciación en todo el mundo sobre la enfermedad del ojo seco (EOS). A través de los esfuerzos mutuos de numerosas organizaciones, se ha aprendido mucho acerca de la base y el impacto de esta enfermedad en un intento continuado de mejorar la asistencia clínica para las personas afectadas. El subcomité de Definición y Clasificación llegó a una definición revisada y basada en evidencias del ojo seco y un sistema de clasificación coherente con la actual comprensión colectiva de la EOS. Las definiciones y los sistemas de clasificación previos del ojo seco constituían el punto de partida, y se hicieron revisiones para abordar las carencias detectadas en el contexto del conocimiento más reciente derivado de la literatura actual, y de un modo basado en el consenso que tuvo en cuenta las respuestas y las visiones de los miembros del TFOS DEWS II. Reconociendo el valor de un consenso global para el ojo seco, el comité de Definición y Clasificación, con contribuciones de todos los miembros del TFOS DEWS II que representan a 23 países, se esforzaron por crear una definición universalmente comprensible y traducible.
Aunque los avances en la literatura clínica, translacional y de investigación básica actual han aclarado factores que caracterizan y contribuyen al ojo seco, quedan muchas cuestiones pendientes. Este informe describe una definición global actualizada del ojo seco y un sistema de clasificación diseñado para facilitar la gestión clínica del ojo seco sobre la base de las características de presentación. Continúa reconociendo los principales subtipos etiológicos del ojo seco como déficit acuoso y evaporativo, pero reconoce que, con frecuencia, los subtipos coexisten y se solapan. El sistema de clasificación revisado dirige al lector, al considerar posibles elementos etiológicos coadyuvantes, al informe sobre Fisiopatología de TFOS DEWS II, en el que estos elementos se describen en más detalle [1].
2. Objetivos del subcomité de definición y clasificación volver arriba
Los objetivos del subcomité de Definición y Clasificación de TFOS DEWS II eran crear una definición basada en evidencias y un sistema de clasificación actual para la EOS.
3. Descripción general histórica del ojo seco volver arriba
Una revisión de la historia de nuestra comprensión del ojo seco ayuda a poner en contexto esta definición revisada de la EOS más reciente. El ojo seco quedó definido como un estado de enfermedad hace tan solo 30 años. Desde inicios hasta mediados de la década de 1990, la comprensión del ojo seco había alcanzado un punto crítico, con el campo preparado y dispuesto para un rápido desarrollo. La primera definición de ojo seco, publicada en 1995 basándose en el consenso del grupo de trabajo de NEI/Industry sobre ensayos clínicos en el ojo seco, era la siguiente [2].
"El ojo seco es un trastorno de la película lagrimal debido al déficit lagrimal o a una evaporación lagrimal excesiva que causa daño en la superficie ocular interpalpebral y se asocia a los síntomas del malestar ocular.”
Con carácter importante, esta definición inicial identificó la relevancia de la calidad de la película lagrimal, así como la cantidad de lágrima como una causa de ojo seco. Para muchos, la definición y el informe de 1995 proporcionaron un modelo de investigación clínica, translacional y básica que impulsaría el campo al siguiente nivel. Cabe destacar que la definición utilizaba el término "trastorno" y no "enfermedad".
Siguiendo una línea similar, en 2006, un grupo de consenso de Delphi propuso un nuevo nombre para la EOS, que reflejaba la relevancia tanto de la calidad como de la cantidad de las lágrimas, a saber, "síndrome lagrimal disfuncional". Se creó un sistema de clasificación de forma similar para guiar el tratamiento basado en la enfermedad con o sin información clínicamente evidente [3].
En 2007, se publicó la primera definición de ojo seco del TFOS DEWS tras un proceso de tres años basado en el consenso internacional [4]. Apenas 10 años después de la publicación del informe inicial de NEI/Industry, se han realizado avances significativos en el ojo seco. El cada vez mayor cuerpo de literatura y el enfoque, cada vez mayor, en los enfoques diagnósticos y terapéuticos condujo a una definición revisada que se centró en los efectos clínicos y los signos asociados [4].
"El ojo seco es una enfermedad multifactorial de las lágrimas y la superficie ocular que provoca síntomas y molestias, alteración visual e inestabilidad de la película lagrimal con daños potenciales en la superficie ocular. Va acompañada de un aumento de la osmolaridad de la película lagrimal e inflamación de la superficie ocular.’’
El taller original de TFOS DEWS fue el primero en reconocer que el ojo seco era, de hecho, una entidad de enfermedad, con una etiología multifactorial. De nuevo, se reconoció que los síntomas eran fundamentales, pero se advirtió que incluían no solo síntomas de malestar, sino también síntomas de alteración visual temporal. Mientras que las secuelas del ojo seco se describían en términos de síntomas e inestabilidad de la película lagrimal, y que el aumento de la osmolaridad de la película lagrimal y la inflamación acompañaban a la enfermedad, no se incluyó una declaración relativa al mecanismo o etiología de la EOS. Concretamente, el aumento de la osmolaridad y la inflamación se describieron como marcadores casuales y no causales de la enfermedad.
4. Definición de la enfermedad del ojo seco volver arriba
4.1. Consideraciones importantes
Después de las discusiones preliminares del subcomité, una encuesta de los miembros de TFOS DEWS II realizada a finales de 2015 preguntaba de forma específica si la definición original del DEWS era aceptable y debía permanecer como la definición del DEWS II. De total de miembros que respondieron, el 77 % votó por cambiar la definición. En preguntas de elección obligatoria, el apoyo fue para una definición simplificada o una versión reducida de la definición original del DEWS, aunque casi dos tercios de los miembros realizaron comentarios adicionales, señalando preocupaciones específicas.
Concretamente, se hizo patente que los miembros del TFOS DEWS II reconocían el importante papel que desempeñan la inflamación y la hiperosmolaridad en la vía de la EOS, pero cuestionaron la inclusión de estos términos concretos en la definición, debido a la percepción de que se requería una demostración de estas características fisiopatológicas para validar un diagnóstico de ojo seco. Para abordar esta cuestión y otras preocupaciones, un grupo de representantes del subcomité de Definición y Clasificación, el comité de Armonización y Dirección, se reunieron en diciembre de 2016 en St. Paul, MN (EE. UU.), después de revisar todos los informes enviados de TFOS DEWS II, para finalizar la definición propuesta por el subcomité de Definición y Clasificación.
Se debatieron varios puntos críticos, incluido el reconocimiento de que una pérdida de homeostasis de la película lagrimal puede producirse como consecuencia de múltiples factores que abarcan anomalías del párpado y del parpadeo, además de deficiencias en la superficie ocular o en los componentes lagrimales [1,5]. Estos cambios pueden inducir inestabilidad focal o global de la película lagrimal e hiperosmolaridad lagrimal en respuesta a una evaporación excesiva de la superficie ocular, y se consideran puntos de entrada que contribuyen a la patogénesis y la perpetuación de un ciclo de eventos, o "círculo vicioso", en la EOS [4,6,7]. Dado que caracterizar las interacciones precisas dentro de esta superficie ocular completa y el entorno de la película lagrimal es todo un desafío, se consideró valioso tanto incluir el resultado esperado de la enfermedad (una alteración clínicamente medible de la homeostasis de la película lagrimal) como resaltar elementos etiológicos clave en la definición. Los elementos etiológicos son importantes en la maximización de la especificidad a la hora de definir el ojo seco para diferenciarlo de otras enfermedades de la superficie ocular. El alcance de los cambios potenciales que podrían producirse bajo el paraguas del desequilibrio homeostático permite al médico, al investigador, al representante del sector y/o al organismo regulador la autonomía necesaria para seleccionar las características más apropiadas como medidas de los resultados, de acuerdo con la etiología específica del ojo seco que se esté investigando. Centrarse en la creación de una definición y clasificación con una interpretación lo bastante amplia como para permitir el crecimiento y la flexibilidad en el campo de la investigación del ojo seco siguió siendo fundamental a lo largo del proceso de desarrollo de la definición.
A lo largo de la última década han ido surgiendo evidencias crecientes del papel potencial de las anomalías neurosensoriales en la comprensión y la gestión de la EOS. El dolor neuropático se produce debido a un daño manifiesto en el sistema nervioso somatosensorial, lo que lo distingue de la EOS. El dolor nociceptivo se produce como respuesta al daño del tejido local. Los nociceptores corneales, que transmiten información somatosensorial del "dolor" al sistema nervioso central, tienen la capacidad de sensibilizar mediante la estimulación fisiológica repetida o mediante estímulos nocivos (p. ej., hiperosmolaridad o inflamación) [8]. Aunque aún no se comprende íntegramente el papel exacto que desempeñan las anomalías neurosensoriales en las vías fisiopatológicas de la EOS, su potencial, mientras se espera su aclaración mediante estudios adicionales, se considera merecedor de reconocimiento.
4.2. Consideraciones adicionales de la definición
Desde el punto de vista clínico, el ojo seco suele describirse como "crónico" y "progresivo", aunque actualmente no existe suficiente evidencia para respaldar la inclusión de estos términos en la definición. Pese a que la omisión de estos términos de la definición está justificada actualmente, se deben llevar a cabo investigaciones adicionales, incluidos estudios sobre la historia natural del ojo seco, para informar de futuros ajustes en la terminología de la definición
4.3. Definición revisada de TFOS DEWS II
Por tanto, en resumen, los miembros de TFOS DEWS II, basándose en la evidencia actual, reconocieron que la definición debía reconocer la naturaleza multifactorial de la EOS, y hubo acuerdo en que el elemento unificador de la EOS es la pérdida de homeostasis de la película lagrimal. Los síntomas oculares, que incluyen molestias o alteraciones visuales, o ambos, siguen siendo la característica central de la enfermedad. Transmitir los papeles etiológicos clave de la inestabilidad de la película lagrimal, hiperosmolaridad, inflamación y daño de la superficie ocular se consideró valioso en el reconocimiento del proceso clínico de la enfermedad con sus diversos puntos de entrada, según se describe en los informes sobre Fisiopatología y Película lagrimal [1,5]. También se consideró que reconocer el papel que desempeñan las anomalías neurosensoriales en la etiología de la enfermedad era digno de ser incluido en la definición, a tenor de la cada vez más abundante literatura en este área [8].
Este proceso condujo a la definición global perfeccionada de ojo seco de TFOS DEWS II, del siguiente modo:
"El ojo seco es una enfermedad multifactorial de la superficie ocular, que se caracteriza por una pérdida de la homeostasis de la película lagrimal y que va acompañada de síntomas oculares, en la que la inestabilidad e hiperosmolaridad de la superficie ocular, la inflamación y daño de la superficie ocular, y las anomalías neurosensoriales desempeñan papeles etiológicos." 5. Descripción de los términos volver arriba
La terminología empleada en la definición, incluida la dicción, el orden de las palabras, el énfasis y el significado aceptado se consideraron críticos en la creación de una definición aceptada internacionalmente adecuada para su traducción a múltiples idiomas. Cada uno de los distintos términos se definen sucesivamente.
5.1. Multifactorial
El informe de DEWS de 2007 reconoce el ojo seco como una enfermedad compleja y multifactorial que no se puede caracterizar por un único proceso, signo o síntoma. En términos médicos, multifactorial se describe como que tiene o que se origina a partir de una serie de distintas causas o influencias interrelacionadas, como es el caso de la EOS.
5.2. Enfermedad
Desde 2007, la definición ha reconocido el ojo seco como una enfermedad. Aunque las definiciones de "enfermedad" varían, se entiende en términos generales que es la alteración de una estructura o función, o un estado de enfermedad que provoca signos o síntomas concretos. Desde la perspectiva de la atención al paciente, además de dar una apreciación global del ojo seco como una entidad con implicaciones patológicas y para la calidad de vida, se consideró importante conservar el término "enfermedad" en la definición [9].
5.3. Superficie ocular
Para los fines de esta definición, en línea con informes previos de TFOS [4,10,11], la superficie ocular se define como aquella que comprende las estructuras del ojo y anejos, incluida la córnea, la conjuntiva, los párpados, las pestañas, la película lagrimal, las glándulas lagrimales principal y accesorias, y las glándulas de Meibomio. Por tanto, las lágrimas, tanto en términos de los componentes individuales en el lugar de producción como de película en la superficie ocular, están incluidas en el término "superficie ocular".
5.4. Homeostasis de la película lagrimal
La película lagrimal desempeña un papel esencial en el suministro de lubricación y protección a la superficie ocular, así como en el mantenimiento de una superficie refractiva y lisa para un rendimiento visual óptimo [5]. Fisiológicamente, la homeostasis describe el estado de equilibrio en el organismo con respecto a sus distintas funciones y a la composición química de los líquidos y tejidos [12]. Al aplicarse a la EOS, el concepto de alteración de la homeostasis de la película lagrimal reconoce la posibilidad de los numerosos cambios distintos que se pueden producir en la película lagrimal y la superficie ocular [5] en respuesta a una o varias causas subyacentes del ojo seco [1]. Se considera que la alteración de la homeostasis es la característica unificadora que describe el proceso fundamental en el desarrollo de la EOS.
5.5. Síntomas
La definición de 1995 del ojo seco identificó las molestias como la principal respuesta sintomática asociada al ojo seco [2], y la definición de 2007 amplió el concepto de los síntomas para incluir la alteración visual. Mientras que la terminología varía con el idioma y entre las distintas culturas, por ejemplo, las expresiones "sensación arenosa en los ojos" o "picazón de ojos" no se notifican o entienden con frecuencia en chino mandarín [13], los síntomas oculares siguen siendo un componente fundamental de la EOS. El informe original de TFOS DEWS conservó las molestias como un término en la definición, pero amplió el concepto de los síntomas para incluir la alteración visual, en reconocimiento de la visión borrosa temporal notificada por las personas afectadas que se correspondió con una calidad alterada de la superficie lagrimal [4]. TFOS DEWS II concede que los dos síntomas, las molestias y las alteraciones visuales, siguen siendo fundamentales para la EOS, pero para evitar la restricción y maximizar la relevancia en el mundo, ha elegido la frase "…acompañado de síntomas oculares" para la definición actual, con el fin de abarcar un rango más amplio de síntomas asociados a la EOS.
5.6. Papel etiológico
El término "papel etiológico" hace énfasis en el concepto de una vía implicada, sin que se sugiera que determinadas características sean consideradas como resultados de mediciones o elementos de diagnóstico requeridos.
6. Sistemas de clasificación para la enfermedad del ojo seco volver arriba
6. Sistemas de clasificación para la enfermedad del ojo seco
6.1. Antecedentes históricos
Los sistemas de clasificación del ojo seco sirven para guiar el diagnóstico y, en último término, mejorar la asistencia a los pacientes por medio del tratamiento apropiado. El informe de NEI/Industry (Fig. 1) [2] identificó las dos principales categorías de ojo seco como por déficit lagrimal y evaporativo, y propuso, en una subclasificación, diversos factores etiológicos intrínsecos y extrínsecos que se cree que contribuyen al desarrollo del ojo seco dentro de estas categorías.
Fig. 1. La Clasificación del ojo seco de 1995 [2]. Reproducido con permiso de Eye & Contact Lens, antes CLAO J.
El sistema de clasificación presentado por el informe de TFOS DEWS (Fig. 2) conservó las dos categorías principales, déficit acuoso y evaporativo, aunque "déficit lagrimal" se redefinió de forma más específica como "déficit acuoso" [4]. De nuevo, las etiologías de las posibles enfermedades se recogen en un árbol de subclasificación.
Fig. 2. Clasificación del ojo seco del Informe de DEWS de 2007 [4]. Reproducido con el permiso de La Superficie Ocular.
6.2. Dificultades de los sistemas de clasificación previos
Durante el proceso de TFOS DEWS II se destacaron varios problemas de la interpretación del sistema de clasificación original de DEWS. El primero estaba relacionado con la distinción entre las categorías primarias de ojo seco. La coexistencia de deficiencias en la cantidad y la calidad de las lágrimas no es infrecuente, como resultado de la naturaleza clínica y de autoperpetuación de la EOS. Una vez que una persona entra en el "círculo vicioso", con independencia del punto de entrada, la inestabilidad de la película lagrimal, la hiperosmolaridad y la inflamación resultantes sirven para impulsar un cambio adverso adicional, que a menudo nubla la distinción entre el déficit acuoso subyacente y las etiologías evaporativas [1].
Aunque el potencial de solapamiento entre las categorías de déficit acuoso y evaporativa se había reconocido en el informe original de DEWS [4], tanto en el texto como en la representación esquemática del proceso fisiopatológico, muchos percibieron que el sistema de clasificación transmitía el sentido de exclusividad mutua, describiendo las categorías de déficit acuoso y evaporativo como diferenciadas. Mientras que las evidencias científicas de la última década indican que la comprensión fundamental no ha cambiado de forma drástica desde DEWS, se hizo evidente que era importante abordar en TFOS DEWS II la frecuente concepción errónea asociada al sistema de clasificación, garantizando que se mencionara el potencial de solapamiento entre estas dos categorías.
Surgió un segundo problema relativo a la precisión de la colocación de algunas afecciones en la zona de subclasificación de DEWS. La finalidad de incluir presentaciones de subclases concurrentes había sido ayudar a los médicos a derivar un plan de gestión apropiado. Sin embargo, la evidencia reciente ha sugerido que diversas afecciones podrían presumiblemente quedar recogidas bajo más de un epígrafe. Por ejemplo, el síndrome de Sjögren, que en los informes de 1995 y 2007 [2,4] fue clasificado exclusivamente como debido al déficit acuoso, se reconoce cada vez más que posee de forma simultánea un componente evaporativo, debido a la disfunción de la glándula de Meibomio (DGM) asociada [14] que afecta principalmente a la función de los lípidos lagrimales.
Existe una preocupación adicional en torno al nivel de especificidad importante del diagnóstico de la EOS para evitar el diagnóstico incorrecto de otras enfermedades de la superficie ocular como EOS. Esta falta de especificidad en el diagnóstico aumenta el riesgo de percepción de fracaso del tratamiento, que no solo deja a pacientes y médicos desilusionados, sino que supone una amenaza para los resultados de ensayos clínicos y la aprobación reguladora de tratamientos nuevos debido a unos criterios de inclusión que no son los bastante precisos.
6.3. Creación del sistema de clasificación revisado
El informe actual intenta eliminar cualquier percepción de exclusividad en la clasificación del ojo seco al indicar en el sistema que los diagnósticos de déficit acuoso y ojo seco evaporativo existen como un continuo en lugar de como entidades separadas. Se deben considerar los elementos de cada uno en el diagnóstico [15] y en la gestión [16].
Este sistema de clasificación del ojo seco incorpora elementos de evaluación para aportar claridad en el diagnóstico de la EOS (por medio del informe sobre Metodología de diagnóstico) [15], a partir de los cuales se pueden considerar diversas etiologías (véase el informe sobre Fisiopatología) [1] y se pueden instaurar planes de gestión apropiados (véase el informe sobre Gestión y Tratamiento) [16]. La gestión apropiada de afecciones de la superficie ocular con un diagnóstico diferencial que se enmascare como EOS aumenta las opciones de tratar con éxito y permite revelar y gestionar de forma adecuada cualquier componente coexistente de la afección atribuible a la EOS.
Se recomienda realizar la subclasificación con referencia al informe sobre Fisiopatología de TFOS DEWS II [1], que describe la amplia gama de subcategorías posibles de EOS y alude a su etiología predominante dentro del continuo evaporativo y el déficit acuoso. Con carácter importante, basándose en la evidencia que se resume en los distintos informes del TFOS DEWS II, el sistema de clasificación también considera los casos en los que los pacientes muestran síntomas de ojo seco sin evidencia de signos obvios, o bien acuden con signos marcados pero carecen de síntomas de ojo seco [8,17].
La Fig. 3 incorpora un algoritmo de decisión clínica basado en el conocimiento actual de la fisiopatología de la EOS, que persigue fomentar la precisión en la clasificación de la posible EOS cuando se acude al oftalmólogo.
Fig. 3. Clasificación de la enfermedad del ojo seco (EOS). La parte superior de la figura representa un algoritmo de decisión clínica, que empieza con la evaluación de los síntomas, seguida de una revisión en busca de signos de enfermedad en la superficie ocular. La EOS muestra tanto síntomas como signos, y se puede diferenciar de otras enfermedades oculares con el uso de preguntas de evaluación y pruebas auxiliares [15]. Es a este grupo de EOS al que se aplican la determinación del subtipo de diagnóstico [15] y las estrategias de gestión convencionales del ojo seco [16]. Los pacientes sintomáticos sin signos clínicos demostrables no están comprendidos en el grupo de la EOS, sino que se diferencian en ojo seco preclínico o dolor neuropático (enfermedad no de la superficie ocular). A la inversa, los pacientes asintomáticos que muestran signos se diferencian en pacientes con una mala sensibilidad corneal o aquellos con signos prodrómicos, que están en riesgo de desarrollar EOS manifiesta con el tiempo o por provocación, por ejemplo después de cirugía oftálmica [17]. La parte inferior de la Fig. 3 representa la clasificación etiológica de la EOS, y resalta las dos categorías predominantes y que no se excluyen mutuamente; el ojo seco por déficit acuoso (aqueous deficient dry eye, OSDA) y el ojo seco evaporativo (OSE) [4]. La evidencia epidemiológica y clínica sugiere que la preponderancia de la EOS es de naturaleza evaporativa [1,9,18], lo que se refleja en que una mayor parte de la Fig. 3 se dedica al OSE que al OSDA. Aunque es posible que el OSDA pueda producirse sin signos obvios de OSE y viceversa, a medida que la EOS progresa, cada vez es más probable que las características del OSDA y el OSE se hagan evidentes [14]. En la Fig. 3 no se detalla una subclasificación adicional de OSDA y OSE, pero se reconoce que se relaciona con una amplia gama de condiciones, según se detalla en el informe de Fisiopatología [1]. El OSDA describe afecciones que afectan a la función de la glándula lagrimal. Se reconoce que el OSE incluye tanto las causas relacionadas con el párpado (p. ej., DGM y relacionadas con el parpadeo) como las relacionadas con la superficie ocular (p. ej., relacionado con las mucinas y con las lentes de contacto). Los detalles de la fisiopatología, para el desglose etiológico más allá de la diferenciación en OSE y OSDA, se describen con más detalle en el informe sobre Fisiopatología de TFOS DEWS II [1] y el informe sobre Película lagrimal [5], y los algoritmos de diagnóstico y gestión se describen en los informes correspondientes de TFOS DEWS II [15,16].Fig. 3. Clasificación de la enfermedad del ojo seco (EOS). La parte superior de la figura representa un algoritmo de decisión clínica, que empieza con la evaluación de los síntomas, seguida de una revisión en busca de signos de enfermedad en la superficie ocular. La EOS muestra tanto síntomas como signos, y se puede diferenciar de otras enfermedades oculares con el uso de preguntas de evaluación y pruebas auxiliares [15]. Es a este grupo de EOS al que se aplican la determinación del subtipo de diagnóstico [15] y las estrategias de gestión convencionales del ojo seco [16]. Los pacientes sintomáticos sin signos clínicos demostrables no están comprendidos en el grupo de la EOS, sino que se diferencian en ojo seco preclínico o dolor neuropático (enfermedad no de la superficie ocular). A la inversa, los pacientes asintomáticos que muestran signos se diferencian en pacientes con una mala sensibilidad corneal o aquellos con signos prodrómicos, que están en riesgo de desarrollar EOS manifiesta con el tiempo o por provocación, por ejemplo después de cirugía oftálmica [17]. La parte inferior de la Fig. 3 representa la clasificación etiológica de la EOS, y resalta las dos categorías predominantes y que no se excluyen mutuamente; el ojo seco por déficit acuoso (aqueous deficient dry eye, OSDA) y el ojo seco evaporativo (OSE) [4]. La evidencia epidemiológica y clínica sugiere que la preponderancia de la EOS es de naturaleza evaporativa [1,9,18], lo que se refleja en que una mayor parte de la Fig. 3 se dedica al OSE que al OSDA. Aunque es posible que el OSDA pueda producirse sin signos obvios de OSE y viceversa, a medida que la EOS progresa, cada vez es más probable que las características del OSDA y el OSE se hagan evidentes [14]. En la Fig. 3 no se detalla una subclasificación adicional de OSDA y OSE, pero se reconoce que se relaciona con una amplia gama de condiciones, según se detalla en el informe de Fisiopatología [1]. El OSDA describe afecciones que afectan a la función de la glándula lagrimal. Se reconoce que el OSE incluye tanto las causas relacionadas con el párpado (p. ej., DGM y relacionadas con el parpadeo) como las relacionadas con la superficie ocular (p. ej., relacionado con las mucinas y con las lentes de contacto). Los detalles de la fisiopatología, para el desglose etiológico más allá de la diferenciación en OSE y OSDA, se describen con más detalle en el informe sobre Fisiopatología de TFOS DEWS II [1] y el informe sobre Película lagrimal [5], y los algoritmos de diagnóstico y gestión se describen en los informes correspondientes de TFOS DEWS II [15,16].
7. Terminología en la clasificación de la enfermedad del ojo seco volver arriba
Al igual que ocurre con la definición de EOS, se proporciona una descripción detallada de la terminología para aclarar la toma de decisiones tras el desarrollo del sistema de clasificación. En la siguiente sección, se presentan y describen elementos concretos en la clasificación de ojo seco de 2017 (Fig. 3).
7.1. Enfermedad del ojo seco
Más de veinte años de investigación e innumerables encuentros con pacientes han fomentado la evolución de la comprensión de la EOS. En línea con la definición, la clasificación de la EOS reconoce la necesidad de la implicación sintomática y la presencia de signos de la superficie ocular asociados para diagnosticar la EOS. Para el sistema de clasificación que se presenta aquí, la EOS se diferencia de otras enfermedades de la superficie ocular, así como en instancias en las que hay síntomas sin signos, o signos sin síntomas.
7.2. Otros diagnósticos diferenciales de la enfermedad de la superficie ocular
La enfermedad de la superficie ocular es la categoría genérica en la que se incluyen multitud de afecciones de la superficie ocular, algunas de las cuales imitan en gran medida o se enmascaran como EOS, y muchas que pueden ocurrir de forma simultánea a la EOS [15]. Debido a esta complejidad y al solapamiento, el ojo seco con frecuencia se trata como un diagnóstico de exclusión. El Informe sobre metodología diagnóstica de TFOS DEWS II presenta "preguntas de evaluación o triaje" [15], que se pueden usar, en combinación con hallazgos clínicos, para realizar un diagnóstico diferencial de otras afecciones de la superficie ocular que pueden requerir una gestión específica y que pueden derivar en el alivio de los signos y síntomas que, de otro modo, se atribuirían a la EOS.
Es importante advertir que muchas enfermedades de la superficie ocular pueden ser comórbidas con el ojo seco, por lo que se necesita un enfoque gradual de gestión con el subsiguiente seguimiento para supervisar los signos y síntomas. Por ejemplo, los cambios en los síntomas y en la película lagrimal en consonancia con la EOS bien pueden producirse en un estado como el lagoftalmos, debido a una mala aposición del párpado respecto al globo, que impide la formación de una película lagrimal estable entre parpadeos. Sin embargo, no es probable que tenga éxito una resolución solo con tratamientos para el ojo seco, ya que el problema del revestimiento no se puede solucionar sin gestionar el lagoftalmos. Lo opuesto a este escenario es que la restauración de la aposición párpado-globo por medio de la gestión quirúrgica del lagoftalmos tiene el potencial de resolver totalmente los síntomas y signos de ojo seco sin la necesidad de tratamientos exclusivos para el ojo seco [16,19]. Se necesita más investigación sobre afecciones comórbidas de la superficie ocular que inducen un ojo seco "secundario".
7.3. Síntomas sin signos: dolor neuropático
El informe del subcomité de Dolor y Sensación describe un escenario clínico de dolor neuropático debido a una lesión o enfermedad en el sistema somatosensorial, en la que los síntomas de dolor ocular superan de forma desproporcionada los signos clínicos [8]. Esta es una distinción importante en el diagnóstico, y la gestión requerida para el dolor queda fuera del alcance del tratamiento de la EOS [8].
7.4. Síntomas sin signos: estado preclínico del ojo seco
Se reconoce asimismo que los síntomas coherentes con la EOS, pero en ausencia de signos clínicos, especialmente cuando los síntomas son intermitentes, podrían indicar un estado de ojo seco preclínico, o un escenario de episodio emergente de ojo seco. Se sugiere una evaluación continua para el desarrollo de los signos y el control de los síntomas por medio de la educación y la prevención. Se necesitan estudios que evalúen la historia natural de los esfuerzos preventivos a corto y a largo plazo en este grupo de pacientes [9]. Determinar si estas personas presentan un mayor riesgo de desarrollar EOS iatrogénica, en comparación con aquellos que son asintomáticos, también merece mayor investigación [17].
7.5. Signos sin síntomas: sensibilidad corneal reducida
Los pacientes que muestran signos de enfermedad de la superficie ocular, pero que no refieren síntomas de malestar, requieren que se considere si está indicada la gestión del ojo seco. El daño en el nervio corneal secundario a una EOS prolongada es un fenómeno reconocido y la disminución de la sensibilidad corneal puede enmascarar el malestar. La sensación disfuncional es una función del proceso de la enfermedad subyacente. Existen otras formas de enfermedad corneal en las que se reduce la sensación corneal y que se deben gestionar en consecuencia [17].
7.6. Signos sin síntomas: predisposición al ojo seco
Pueden advertirse cambios en la superficie ocular en ausencia de síntomas durante un examen preoperatorio para una cirugía de cataratas o refractiva, por ejemplo, e indicar una enfermedad temprana que podría poner al paciente ante un riesgo de desarrollar EOS sintomática tras el evento quirúrgico [17]. Debe considerarse una gestión preventiva, tal como se describe en más detalle en el informe sobre Iatrógénica [17]. Recientemente, la DGM asintomática se ha notificado con el doble de prevalencia que la DGM sintomática en una población caucásica [20]. Aunque hay datos limitados en la historia natural de la EOS, los síntomas se hacen más frecuentes con la edad [9] y es más probable que las personas con DGM refieran un aumento en la gravedad de los síntomas con el tiempo [21], todo lo cual puede respaldar un argumento para la intervención.
8. Clasificación de enfermedad del ojo seco basándose en la etiología predominante volver arriba
El sistema de clasificación de la Fig. 3 (mitad inferior) describe un sistema basado en las etiologías predominantes, pero a menudo solapadas, del déficit acuoso y el ojo seco evaporativo. El diagrama está dedicado en mayor medida al OSE que al OSDA, como reflejo de que en la actualidad se entiende que en la EOS el componente evaporativo es más frecuente que el componente de déficit acuoso [14,18]. De hecho, la DGM, un factor que contribuye al OSE, se considera la principal causa del ojo seco en estudios clínicos y basados en la población [18,22,23]. La densidad del sombreado en los extremos del cuadro indica que, en algunos casos, el OSDA puede producirse sin OSE observable y viceversa. Sin embargo, se reconoce que a medida que progresa la enfermedad, es más probable que ambos componentes se hagan evidentes clínicamente. El déficit acuoso describe las condiciones que afectan a la glándula lagrimal, mientras que se entiende que el ojo seco evaporativo se produce con afecciones que afectan al párpado (p. ej., DGM y anomalías en el parpadeo) o la superficie ocular (p. ej., relacionado con el déficit de mucina o con el uso de lentes de contacto). En el informe sobre Fisiopatología se describe un desglose etiológico más detallado [1]. En el enfoque de gestión para restablecer la película lagrimal y la homeostasis de la superficie ocular, la categoría predominante (etiología) ayuda a impulsar el enfoque terapéutico principal [4], aunque sigue siendo importante considerar todos los aspectos a la hora de determinar la combinación más probable de elementos causantes únicos para el paciente individual con EOS, con el fin de dirigirse a la estrategia de gestión más apropiada.
La definición y clasificación de la EOS ha evolucionado de manera considerable durante los últimos 20 años, debido principalmente a una mejor comprensión de la fisiopatología de la enfermedad. La comprensión de la EOS podría mejorarse más por medio de la investigación continuada, incluido un análisis prospectivo del estudio de la historia natural del ojo seco, incluida la EOS tratada y sin tratar para cada uno de los subtipos principales de enfermedad, y aquellos casos en los que se produce una ausencia de síntomas o signos, más una comprensión más detallada de la relación entre la EOS y otras afecciones solapadas o disimuladas. El campo ha evolucionado de manera considerable en este periodo de tiempo, y los próximos diez años prometen ser igual de notables para la próxima generación de médicos y científicos del ojo seco.
10. Declaraciones financieras volver arriba
J. P. Craig, Vice Chair: Oculeve, Allergan, Manuka Health NZ, E-Swin, CooperVision, Alcon, Optima Pharmaceuticals, OPSM NZ, Akorn, Medmont (F); Carl Zeiss Meditec, Eye Institute Auckland (C).
K. K. Nichols: Allergan, Bruder Healthcare Company (spouse) Eleven Biotherapeutics, Johnson and Johnson Vision Care (spouse), Kala, Oculus, Sarcode/Shire, TearScience (F); Alcon, Allergan, Bausch & Lomb/Valeant, Eleven Biotherapeutics, Kala, Insite Pharma, Parion, Sarcode/Shire, ScienceBased Health, Santen, Tearfilm Innovations (C); Shire (Spouse) (R).
J. Nichols: Johnson and Johnson Vision Care (F); Bruder Healthcare Company (F); Alcon (spouse), Allergan (spouse), Eleven Biotherapeutics (spouse), Kala, Oculus (spouse), Sarcode/Shire (spouse), TearScience (spouse), (F); Alcon (Spouse), Allergan (Spouse), Bausch & Lomb/Valeant (spouse), Eleven Biotherapeutics (spouse), Kala (Spouse), Insite Pharma (spouse), Parion (spouse), Sarcode/Shire (spouse), ScienceBased Health (spouse), Santen (spouse), Tearfilm Innovations (spouse), (C); Shire (R).
B. Caffery: Allergan (F); Allergan, Labtician (C); Allergan (R).
H. Dua: Novartis (F); GlaxoSmithKline (I); Nicox, Théa, Allergan (C); NuVision (P); Alcon, Allergan, Bausch & Lomb, Nicox, Théa; NuVision (S).
E. Akpek: Allergan (F); Biogen, Seattle Genetics, GSK, Nicox (C).
K. Tsubota: Dai Nippon Insatsu, Echo Denki, JIN Co, Ltd., Kowa Co. Ltd., MediProduct, Inc., Molecular Physiology Chemistry Laboratory, Inc., Novartis Pharma K.K., Oryza Oil & Fat Chemical Co., Ltd., Santen Pharmaceutical Co., Ltd., Toshiba Materials Co., Ltd., WAKASA SEIKATSU Corp. (F); QOV, Inc., Tear Solutions, Tissue Tech Inc., Tsubota Laboratory, Inc. (I); Laboratoires Théa, Novaliq GmbH, SIFI, SpA (C); Functional Visual Acuity Meter, Moisture Glasses, Menisometry Strips, Vitamin D Ointment (P); AMO Japan K.K.; NIDEK Co. Ltd., Otsuka Pharmaceutical Co Ltd; Santen Pharmaceutical Co., Ltd. (R); Ocular Surface Research & Education Foundation (Board of Directors); Qualitas Inc., (Advisory Board); TearSolutions (Advisory Board); Yolia Health (Advisory Board); Metro Biotech (Advisory Board); Nobel Institute of Medical Science; (Spouse's company) (S).
C-K. Joo: N.
Z. Liu: Reilin Co. (C); Santen, Reilin, Alcon (R).
J. D. Nelson, Chair: TearSolutions (I, C, R), Santen (F, C), Editor in Chief, Ocular Surface (F).
F. Stapleton: Alcon Laboratories, Allergan, CooperVision, Johnson & Johnson Vision Care, Stiltec (F); Nidek (C).
F (Financial Support), I (Personal Financial Interest), E (Employment), C (Consultant), P (Patent), R (Recipient), N (No Commercial Relationship), S (non-remunerative).
Los autores quieren expresar su reconocimiento y agradecimiento a Antony J. Bron, Gary N. Foulks, Lyndon Jones, James S. Wolffsohn y Mark D.P. Willcox por sus contribuciones para lograr una definición más precisa, y a Nino Longo (Catania, Italia) y Sabrina Zappia (Roma, Italia) por su ayuda ilustrativa con la Fig. 3.
12. Referencias bibliográficas volver arriba
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